если моральный вред то вот у эрделевского хорошая придумка есть
Соглашение о добровольной компенсации
морального вреда
г. Москва ________ 200_ г.
_____________________________________________, именуемый далее
(фамилия, имя, отчество)
Причинитель вреда, с одной стороны, и ___________________________,
(фамилия, имя, отчество)
именуемый далее Потерпевший, с другой стороны, имея целью во
внесудебном порядке прекратить существующее обязательство
Причинителя вреда перед Потерпевшим по компенсации морального
вреда, заключили настоящее Соглашение о нижеследующем:
1. Стороны констатируют, что Причинителем вреда в отношении
Потерпевшего было совершено неправомерное действие, заключающееся
в __________________________________________________ _________, чем
(описать неправомерное действие)
а) нарушено личное неимущественное право (причинен ущерб
личному неимущественному благу) Потерпевшего _____________________
(указать, какое именно)
и (или)
б) нарушено право потребителя _______________________________.
(указать, какое именно)
2. Причинитель вреда признает, что указанным в п. 1 настоящего
Соглашения правонарушением Потерпевшему причинены нравственные
_______________________________ и (или) физические страдания, т.е.
(указать, какие именно)
причинен подлежащий компенсации моральный вред.
3. Потерпевший, всесторонне оценив характер и степень
страданий, которые перенесены им к моменту подписания настоящего
Соглашения и могут быть перенесены в будущем в связи с указанным в
п. 1 настоящего Соглашения правонарушением, считает, что указанные
страдания будут полностью компенсированы в случае выплаты ему
Причинителем вреда денежной суммы в размере ______________________
руб. в срок до ____ г. следующим способом ________________________
__________________________________________________ _______________.
(вручение наличными, перечисление на банковский счет или др.)
4. Причинитель вреда, принимая во внимание п. 5 настоящего
Соглашения, соглашается с произведенной Потерпевшим оценкой
размера компенсации морального вреда и обязуется выплатить
Потерпевшему сумму компенсации в указанном в п. 3 настоящего
Соглашения размере в указанный там же срок указанным там же
способом.
5. Потерпевший сознает, что в случае предъявления им иска к
Причинителю вреда суд может определить иной, как более низкий, так
и более высокий по сравнению с указанным в п. 3 настоящего
Соглашения, размер компенсации морального вреда. В случае
определения судом более высокого размера компенсации Потерпевший,
учитывая полное и добровольное удовлетворение Причинителем вреда
требования о компенсации морального вреда, не будет требовать от
Причинителя вреда выплаты какой бы то ни было дополнительной по
отношению к выплаченной в соответствии с п. 3 настоящего
Соглашения суммы компенсации.
6. Настоящее Соглашение вступает в силу с _________ 200_ г.
7. В остальном стороны руководствуются действующим
законодательством.
8. Адреса и иные реквизиты сторон.
Причинитель вреда ____________________________________________
Потерпевший __________________________________________________
Причинитель вреда Потерпевший
Подпись Подпись
а здесь есть образец расписки на ущерб. только укажите паспортные данные
http://prekrasnayann.narod.ru/article2.html